In de Verenigde Staten zijn ongeveer vijfenveertig miljoen mensen niet verzekerd tegen ziektekosten, dat is zo’n 16 procent van de Amerikaanse bevolking. Vergeleken met andere Westerse landen speelt binnen het Amerikaanse zorgsysteem de particuliere sector een grote rol in zowel het financieren en inkopen als het verlenen van zorg. Zo’n zestig procent van de Amerikanen is particulier verzekerd via de werkgever, dertig procent is verzekerd via publieke zorgprogramma’s en tien procent is particulier verzekerd zonder tussenkomst van de werkgever (de percentages vormen samen geen honderd procent omdat sommige Amerikanen (in één jaar) meer dan één soort verzekering hebben). Het aandeel publiek- en onverzekerde Amerikanen stijgt ten koste van het aandeel Amerikanen dat verzekerd is via de werkgever. Aan het einde van de twintigste eeuw heeft het zorgsysteem een omslag gemaakt van een systeem met particuliere zorgverleners en solowerkende artsen die betaald worden op verrichtingenbasis naar een systeem van managed care, waarin de zorg verleend wordt door integrale (particuliere) zorg organisaties. Over het algemeen vormen zorgverleners (ziekenhuizen en artsen), inkopers (verzekeraars en managed care organisaties) en financiers (overheid, werkgevers en andere particulieren) aparte eenheden, maar sommige managed care organisaties fungeren tegelijkertijd als zorgverlener en als inkoper. Naast het grote aantal onverzekerden is een groot probleem in het Amerikaanse stelsel de tweedeling in acute en langdurige zorg. Er is geen coherent beleid ten aanzien van langdurige zorg. Het ontstane gat wordt ongewild opgevangen door de publieke zorgprogramma’s voor armen, ouderen en gehandicapten Medicare en Medicaid, waardoor het publieke deel van de zorg meer dan veertig procent van de totale zorgkosten uitmaakt, terwijl het aandeel publiek verzekerden slechts dertig procent vormt. Bush erkende in januari 2006 de problemen rond het zorgstelsel in de State of the Union address (2006), de jaarlijkse, aan het congres gerichte, toespraak van de President. Hij wist echter geen betere oplossing te bedenken dan een commissie in te stellen waarin zowel senatoren van democratische als van republikeinse komaf zitting hebben.

De Nederlandse situatie is compleet anders. In ons land kwam, met opbouw van de verzorgingsstaat in de jaren zestig, collectieve financiering tot stand via de Ziekenfondswet (1963) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (1968). De particuliere verzekering werd ingekaderd en de opleiding en toelating van beroepsbeoefenaren werd verder gereguleerd. Daardoor stegen de kosten van zorg. De Structuurnota (1974) van staatssecretaris Hendriks legde de basis voor overheidsplanning en -regulering in de zorg, met als doel de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden. Er werd een eerstelijns gezondheidszorg gecre�erd (huisartsen) die als een soort poortwachter de toegang tot de tweedelijns zorg (ziekenhuizen) filterde. De gemeenten droegen voortaan verantwoordelijkheid voor de organisatie van de eerstelijns zorg, de provincies voor de tweedelijnszorg. De in het verlengde liggende kaderwet Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (1983) is echter nooit aangevuld via algemene maatregelen van bestuur, zoals oorspronkelijk de bedoeling was. De door de gebleken grenzen aan maakbaarheid ingegeven internationale kentering in het sturingsdenken van aanbodsregulering naar sturing door de vraag, resulteerde halverwege de jaren tachtig voor de Nederlandse gezondheidszorg in het advies van de commissie Dekker (1987). De commissie adviseerde een basisverzekering in te voeren met een inkomensafhankelijke en door de verzekeraars zelf vast te stellen premie, concurrentie tussen verzekeraars om het geld van de verzekerden en concurrentie tussen zorgverleners om de contracten van de verzekeraars. Daartoe dienden onder andere de regionale monopolies van de ziekenhuizen te worden opgeheven en moest de contracteerplicht van verzekeraars ten aanzien van zorgverleners worden afgeschaft. Daarbij moest dan wel een systeem van risicoverevening worden ingebouwd in de budgettering van verzekeraars, zodat zij niet mensen met veel risico op hoge ziektekosten zouden weren. De meeste van de voorstellen van de commissie Dekker zijn door de verschillende kabinetten van 1987 tot 2000 overgenomen en ingevoerd, alleen de basisverzekering is er nooit gekomen. Er is dus sinds de jaren tachtig een verschuiving waar te nemen in het denken over en de uitvoering van de Nederlandse gezondheidszorg naar minder overheid en meer markt. Deze verschuiving sluit aan bij een algemene en internationale tendens. Dit geldt vooral voor de voorzieningen in het tweede compartiment, de zogenaamde cure voorzieningen. De voorzieningen in het eerste compartiment, de zogenaamde care voorzieningen die worden geregeld in de AWBZ, worden nog altijd voornamelijk door de overheid gestuurd. Het nieuwe zorgstelsel, dat in hoofdlijnen wordt beschreven in de nota ‘Vraag aan bod’ , die onder het tweede paarse kabinet in 2001 werd uitgebracht door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, is zo bezien niet meer dan de volgende logische stap op de reeds twintig jaar geleden aangelegde weg naar meer marktwerking in de zorg en vormt in feite de volledige realisatie van de door de commissie Dekker in 1987 uitgebrachte adviezen met betrekking tot sturing in de zorg.

De weg van vernieuwing in de zorg ligt echter niet op een steile helling, zoals zowel de voor als tegenstanders ons willen doen geloven. Eenmaal ingeslagen stort men zich niet onomkeerbaar in de afgrond, maar men stevent ook niet moeiteloos af op het paradijs. Elke stap op een weg die op zo’n ingrijpende manier bepalend is voor het landschap moet overwogen worden en elke stap moet inderdaad noodzakelijk zijn, niet omdat er geen weg meer terug is of omdat het paradijs achter de horizon prijkt, maar omdat de omstandigheden er aanleiding toe geven. De omstandigheden zijn volgens de nota vraag aan bod en van twee�rlei aard. Aan de ene kant is er de volkomen ineffici�ntie van de huidige sturing in de zorg. De regulering van planning en bouw en van tarieven heeft geleid tot een overdreven hoeveelheid regelgeving (overkill). Bovendien bestaat de huidige sturing van de zorg door de geleidelijke aanpassing van een aanbodgestuurd stelsel naar een vraaggestuurd stelsel uit een mix van planningsdenken, gereguleerde markt-denken en op kostenbeheersing gebaseerde instrumenten. Het geheel van impulsen (incentives) is daarmee zo chaotisch geworden dat verschillende impulsen elkaar tegenwerken en het stelsel resistent begint te raken tegen welke impuls dan ook. Dit sturingsprobleem, deze dreigende stuurloosheid, veroorzaakt een prestatie crisis (performance crisis). Deze crisis uit zich in beperkte mogelijkheden, onvoldoende samenhang en gebrekkige aansluiting van aanbod op vraag. Nu merken we daar nog weinig van. Het overgrote deel van de Nederlanders is verzekerd (98,6 procent) en ontvangt goede zorg. Er zijn echter ontwikkelingen, die de problemen die nu nog moeilijk te onderscheiden zijn, in hevige mate zullen verergeren. In zo’n hevige mate zelfs dat goede zorg onbetaalbaar wordt en niet meer gegarandeerd kan worden voor alle Nederlanders. De belangrijkste van die ontwikkelingen is de verdergaande vergrijzing van de Nederlandse bevolking. Het aantal 65-plussers als percentage van het aantal 20-64 jarige zal naar verwachting oplopen tot 25 procent in 2010, 32 procent in 2020 en 44 procent in 2040. De kinderen meegerekend is in 2040 nog altijd bijna een kwart van de bevolking 65 jaar of ouder. Het is erg moeilijk te voorspellen welke invloed de vergrijzing precies op de zorgkosten zal hebben, maar de verwachting is dat ze zullen stijgen. Oude mensen hebben meer zorg nodig. Omdat gezondheidszorg nu eenmaal arbeidsintensief is en productiviteitsverbeteringen, met name in de verpleging en verzorging, slechts beperkt mogelijk zijn, zullen de kosten stijgen. Verschillende studies suggereren dat de zorguitgaven als aandeel van het bruto binnenlands product (BBP) met zo’n 3 procent per jaar zullen stijgen van 8 procent in 2000 tot 13 procent in 2040. Dat wil echter niet zeggen dat deze stijging veroorzaakt wordt door de vergrijzing. De vergrijzing is waarschijnlijk slechts een kleine factor vergeleken met de snelle vooruitgang in de medische wetenschap en de groeiende vraag van pati�nten naar de meest geavanceerde zorg, zoals Bert de Vries, van 1989 tot 1994 minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid voor de CDA, in zijn boek Overmoed en Onbehagen laat zien. De vooruitgang en de groeiende vraag worden ook door het ministerie van VWS aangedragen als belangrijke oorzaken van de stijgende kosten. Verder wijst het ministerie op de verwachte bedreiging van de risicosolidariteit. Door de steeds sneller groeiende voorspellende gaven van de medische wetenschap verschuift de geneeskundige zorg van zorg gericht op het verhelpen van een gezondheidsklacht naar interventies die zijn gericht op het beperken van de kans op een aandoening. De verzekeraars zullen nog veel meer dan nu het geval is, particulier verzekerden op basis van hun risicoprofiel, weigeren of een hogere premie laten betalen.

Is met deze argumentatie de noodzaak van het nieuwe zorgstelsel aangetoond? Zoals we hebben gezien is het zeer onduidelijk wat voor gevolgen de vergrijzing voor de zorgkosten gaat hebben. Bovendien zal de vergrijzing vooral invloed hebben op de verpleging en thuiszorg. De verpleging en thuiszorg vallen onder de AWBZ en die blijft voorlopig ongewijzigd. De kosten van de zorg zullen weliswaar stijgen onder druk van de voortschrijdende medische wetenschap en de veeleisende consumenten, maar is dat een reden om het zorgstelsel te veranderen? Zoals de notitie zelf aangeeft is er weinig geld te verdienen met productiviteitsverbetering, zorg is ook in een vraaggestuurd stelsel arbeidsintensief. Het lijkt er op dat we zullen moeten accepteren dat we collectief meer geld uitgeven aan onze gezondheid. Op zich is daar niets mis mee. De verdeling van belastinggeld is en was altijd al een kwestie van prioriteiten stellen. Wanneer de Nederlandse bevolking haar gezondheid steeds belangrijker vindt en er steeds meer gezondheid ‘te koop’ is, is het niet meer dan logisch dat daar meer belastinggeld naar toe gaat. Wat betreft de risico-inschatting door verzekeraars is het natuurlijk belangrijk dat ook mensen met een verhoogd risico op zorgbehoefte zich (tegen een normale prijs) kunnen verzekeren, maar om dat te bereiken is geen verandering van het zorgstelsel nodig. Het is zelfs zo dat hoe centraler de sturing in de zorg bewerkstelligd wordt, hoe makkelijker de overheid in kan grijpen en voor praktijken als risicoselectie een stokje kan steken.

Als bovenstaande argumenten de noodzakelijkheid van de vernieuwing van het zorgstelsel niet aan kunnen tonen dan rest ons slechts het argument van de ineffici�ntie van de zorg. Is het niet zoiezo goed een systeem, wat voor systeem dan ook, effici�nter te maken? Dat we uitgerekend op deze vraag stuiten is allerminst van dramatische ironie verstoken. Waren het namelijk niet de gelovigen van de kerk der maakbaarheid die de vooruitgang als hun patroonheilige hadden? En is het niet juist tegen deze gelovigen in maakbaarheid dat de voorstanders van marktwerking strijd voeren? Geloven dat effici�nter automatisch beter is, is immers even na�ef als geloven dat nieuw gelijk staat aan beter of dat verandering ten alle tijden noodzakelijk is? Zo vertoont het stelsel van gedachten dat ontstaan is in een context van verregaande kritiek op de moderniteit, toch weer alle kenmerken van diezelfde moderniteit. Onder de berg glossy raporten, notities en interactieve websites gaat dezelfde verstofte blauwdruk schuil.

Het lijkt erop dat de Nederlandse overheid de door Habermas in zijn boek The New Conservatism blootgelegde fout van het verwarren van oorzaak en gevolg maakt. Het beste wordt dat geillustreerd wanneer er gesproken wordt over de calculerende burger, de burger die probeert zo goed mogelijk voor zich zelf te zorgen door maximaal van de beschikbare overheidsgelden te profiteren (moral hazard). Dit oblomowisme is in de ogen van de overheid veroorzaakt door de uit de hand gelopen overheidsregulatie, waardoor burgers geen verantwoordelijkheid meer dragen voor hun eigen leven. De staat is een overbezorgde moeder die er onwillekeurig voor zorgt dat haar kinderen nooit zelfstandig zullen worden. Wat in deze analyse echter over het hoofd gezien wordt is dat de vermarkting van de samenleving juist deze onverschilligheid in de hand werkt. Bij uitstek in een markt is het niet meer dan normaal dat elke speler uit is op zijn eigen gewin. Dat is zelfs het hele idee van een markt, zonder eigenbelang geen markt. De oorzaak van het gebrek aan solidariteit in de zorg is tegenwoordig dus niet zozeer een teveel aan overheidsbemoeienis, maar juist datgene wat over het algemeen als oplossing van alle problemen wordt gezien: de zich steeds verder uitbreidende macht van het marktmechanisme op alle gebieden van het menselijk samenleven.

Hier komt een denkwijze aan het licht die het hedendaagse denken van rechts volgens John Gray in Beyond the New Right bij uitstek typeert. Zij vertrekt vanuit een krachtige analyse van het falen van de overheid in Westerse democratie�n. In de periode direct na de oorlog werd er teveel verwacht van overheidsingrijpen, alsof men er vanuit ging dat de overheid immuun is voor imperfectie. Maar vervolgens maakt Nieuw Rechts dezelfde fout als de wederopbouwers door niet in te zien dat marktwerking ook niet immuun is voor imperfecties. Het falen van marktwerking in een bepaald domein wordt niet gezien als debet aan het mechanisme van marktwerking zelf, maar wordt gewijd aan ‘marktimperfecties’. Dat wil zoveel zeggen dat de markt nog niet zo is gereguleerd dat het marktmechanisme optimaal zijn werk kan doen, maar dat het met betere regulatie zeker goed zal komen. Het is niet het marktmechanisme dat ongeschikt wordt bevonden voor toepassing op de werkelijkheid, maar de werkelijkheid die ongeschikt wordt bevonden voor toepassing op de marktwerking!

Tegen zoveel neoconservatief geweld is slechts verzet mogelijk in de vorm van een oprecht conservatieve houding. Elke andere optie houdt immers niet meer dan een alternatieve blauwdruk in en is dus prooi aan dezelfde zwakheden als zowel het socialistische geloof in maakbaarheid als het neoconservatieve geloof in marktwerking. Met een conservatieve bril bezien is het huidige zorgstelsel niet een bijeengeraapt zooitje, maar een historisch gegroeid geheel, dat juist door die historisch gegroeide complexiteit zo goed past bij onze cultuur, onze gewoonten en ons denken. De ineffici�ntie van het zorgstelsel is niet zozeer een teken van zijn falen maar een afspiegeling van de complexe realiteit. Hoewel het geen kwaad kan het stelsel aan te passen, beseft de conservatieve denker dat geen blauwdruk die imperfectie, die zo eigen is aan het menselijk bestaan, kan uitsluiten. Wat betekent dat concreet? Welnu, de conservatief is ook een pragmaticus. In plaats van te denken in vooringenomen waarheden, kijkt hij liever om zich heen. Wanneer hij waarneemt dat in de Verenigde Staten één op de zes mensen onverzekerd is en dat men in zijn eigen land maatregelen wil nemen die er toe leiden dat het zorgstelsel aldaar meer op het Amerikaanse gaat lijken, wat op hoogst onprettige wijze geïllustreerd wordt door de doorspektheid van de verschillende voorstellen met Amerikaanse termen, dan gaat er bij hem wel meer dan één wenkbrauw de lucht in. Wanneer overheidsbemoeienis wordt gelijkgesteld aan falen en ineffici�ntie en hij ziet dat in Groot-Brittannië een sterk gecentraliseerde zorg met grote slagvaardigheid gepaard gaat en dat de landen met zorg van de hoogste kwaliteit, de Scandinavische landen, tegelijkertijd de landen zijn met de meest centraal geregelde zorg, dan doet hem dat vervolgens hevig fronsen. Hij beseft wel dat zorgstelsels in verschillende landen niet één op één te vergelijken zijn, maat hij zou er op zijn minst wel enkele zorgvuldige studies aan wijden.

Download als pdf

Het essay is een uitwerking, nuancering en interessantere versie van column ‘cultuur = macht = alles’.

Bij het construeren van de canon is er één vraag die alle andere domineert: welke culturele objecten zijn deel van de canon en welke niet? Wanneer je de praktijk van het construeren van de canon zo herformuleert wordt pijnlijk duidelijk dat het per definitie een proces van in- en uitsluiting betreft. Het nobele streven kinderen (de Nederlandse) cultuur bij te brengen verwordt zo in drie zinnen tot een culturele machtstrijd.Het is ook in die termen dat we de recente pogingen van ‘Turkse’ en ‘Marokkaanse’ Nederlanders om toegang te krijgen tot de constructie van de canon moeten begrijpen. Dat Nederlanders hier niet tussen aanhalingstekens staat wil niet zeggen dat de Nederlandse culturele identiteit een vaststaand gegeven is. Zoals we aan de met enige regelmaat oplaaiende discussie rond de constructie van de canon kunnen zien, is culturele identiteit een strijdperk.

Het is niet nodig de term waarmee je de inwoners van een land aanduidt tussen aanhalingstekens te zetten vanwege het simpele feit dat het burgerschap relatief gemakkelijk te definiëren en te controleren valt: heb je een Nederlands paspoort, dan ben je een Nederlander. Het lijkt een kinderlijk simpele constatering, maar zoals we zullen zien is het eerder een politieke stellingname. Een Nederlands paspoort betekent namelijk niet meteen dat je er ook bij hoort. Om er bij te horen moet je nog veel meer moeite doen dan je moet doen voor het verkrijgen van een Nederlands paspoort.

Het idee dat de cultuur het strijdperk is van de strijd om culturele hegemonie is allesbehalve een nieuw idee. Toch lijkt het verdwenen te zijn in de discussie rondom de constructie van de canon. Er wordt gesproken in termen van het opnieuw invoeren van de canon (er heeft blijkbaar een tijdje geen canon bestaan) en de discussie draait om de invulling van de op nieuw in te voeren canon. Het idee van cultuur als machtsstrijd zou echter niet alleen kunnen dienen als instrument tot inzicht in het debat (voor wetenschappers) of tot aanzet tot strijd om de inhoud van de canon (voor de participanten in het debat).

Het inzicht dat de strijd rondom de inhoud van de canon een machtstrijd is tussen verschillende groepen in de samenleving zou ook gebruikt kunnen worden als argument tegen het herinvoeren van de canon überhaupt. Het is immers nog maar de vraag of de uitkomst van een machtsstrijd tussen groepen Nederlanders moet gaan gelden als leidraad voor alle Nederlanders.

Met deze inzet zou ik onze kennis omtrent de kritiek op de canon nog eens willen opfrissen. Ik zal dat doen aan de hand van het werk van Bourdieu. Ik zeg bewust ‘werk’ en niet ‘theorie’. Bourdieu had namelijk een hekel aan hoogdravende theorieën en legde in al zijn publicaties de nadruk op de empirische grondslag van zijn idee�n. Tevens waarschuwde hij ons voor het gevaar van simplificatie en samenvatting. Wanneer je iets makkelijk vertelt en/of samenvat dan doet dat af aan de betekenis van wat je probeert uit te leggen. De wereld is nu eenmaal ingewikkeld lijkt hij te willen zeggen, daar doe je niets aan af.

Toch ga ik, U voelt het al, pogen een samenvatting te geven van de theorie die ten grondslag ligt aan het werk van Bourdieu. Om de geest van de meester niet ongunstig te stemmen, zal ik vervolgens zijn theorie uitwerken aan de hand van een paar voorbeelden ‘uit het leven’.

Bourdieu benadert elk maatschappelijk domein als een veld. Dat wil zeggen een samenhang van objectieve relaties tussen objectief gedefinieerde posities die dwang uitoefenen op degenen die deze posities bekleden. Binnen elk veld wordt een specifiek spel gespeeld met een specifieke inzet. Deze inzet noemt Bourdieu kapitaal. Kapitaal is de vorm die macht aanneemt binnen een bepaald veld. De regels van het spel, met als inzet macht, worden niet alleen afgedwongen door ‘het veld’ maar zij ook neergeslagen in de hoofden van de spelers in de vorm van disposities, duurzame schema’s van waarneming en waardering en neigingen tot handelen. Hiervoor gebruikt Bourdieu het begrip habitus. De relatie tussen habitus en veld is tweezijdig. De habitus is de neerslag van de structuur van een veld en tegelijkertijd houdt zij het veld in stand doordat ze de oorsprong is van een praktisch handelen dat de structuur van het veld bevestigt.

In het ‘kunstwereldje’, is de inzet van het spel cultureel kapitaal. Cultureel kapitaal onderscheidt zich van andere soorten van kapitaal in die zin dat de waarde omgekeerd evenredig samenhangt met commercieel succes. In het culturele veld is het met andere woorden zaak je zo min mogelijk bezig te houden met economisch gewin. De materiele waarde van een succesvol kunstwerk (de materiaalkosten, het uurloon van de kunstenaar, transport, etc.) staan dan ook in geen enkele verhouding tot de handelswaarde ervan. Een kunstwerk heeft in die zin geen waarde an sich. Elke waarde die het bezit is er aan gegeven, door de kunstenaar, de kunsthandelaar, de recipi�nt, de museumdirecteur en zo verder. Wanneer een galeriehouder een werk in zijn zaak hangt, dan investeert hij of zij zijn of haar reputatie in dat werk. De reputatie van een kunsthandelaar hangt af van zijn relaties met andere actoren in het veld en met eerder gedane investeringen. De kunstenaar speelt in het culturele veld een dubbelzinnige rol. Aan de ene kant houdt hij zich verre van een handelswijze die direct commercieel succes beoogt, aan de andere kant moet hij wel rekening houden met de economische mechanismen die voor elke handelaar een rol spelen. Wanneer hij of zij dus zijn of haar reputatie investeert in een bepaalde kunstenaar is direct commercieel succes per definitie uitgesloten. Wanneer de handelaar het spel echter goed speelt zal de kunst van de kunstenaar mettertijd in waarde stijgen. Dit is het proces waarbij avant-garde kunst verwordt tot gevestigde kunst.

Je zou kunnen zeggen dat er twee soorten kunsthandelaren bestaan. Aan de ene kant heb je handelaren die handelen in gevestigde kunst. Zij hoeven hun reputatie niet meer op het spel te zetten. De kunst die zij kopen en verkopen heeft reeds een gevestigde waarde en kan commercieel uitgebaat worden. Aan de andere kant heb je de handelaren die zich bezig houden met avant-garde kunst. Deze kunst moet nog een positie verwerven op de markt, een positie die gedomineerd wordt door de op dat moment gevestigde kunst. De avant-garde gaat dus een machtsstrijd aan met de ‘gevestigde orde’, wanneer zij succesvol is verwerft zij een bepalende positie en verwordt tot gevestigde kunst, daarmee de tot dat moment bepalende kunst naar het verleden verbannend. Het verleden van de moderne kunsten bestaat dus uit een reeks van de troon gestoten tot gevestigde kunst verworden avant-gardes.

Zoals ik al zei, het is moeilijk Bourdieu samen te vatten, maar als hij of zij ons iets leert, dan is het wel dat de kwaliteit van kunst niet inherent is aan het kunstwerk of aan de kunstenaar. Er wordt waarde aan een kunstwerk of een kunststroming toegekend in een voortdurende strijd om macht.

wordt vervolgd…

Het mooie aan momenten van inzicht is dat achteraf gezien alles wat je dacht en deed tot het moment geleid heeft. Alles valt op zijn plaats. Een van de dingen die op zijn plaats zijn gevallen is het essay over kunstbeleid of ‘ kabouter buttplug’ dat ik enkele weken geleden schreef.

Over kunst in de openbare ruimte, populisten, liberalen en de mensen die niet willen weten:

(B)anaal – de laatste stuiptrekking van het moderne project?